Коронавирус, ты кто такой, давай до свидания!

Действия
Меня часто спрашивают: что не так с ковидной статистикой?
Хотела ответить покороче, но получилось, как всегда, многабукафф.
И речь пойдет не только о статистике, но и о ситуации в целом.

Про заболеваемость/летальность при ковиде, вторую волну и коллапс.

1) Официальным цифрам ни в одной стране доверять нельзя. Не потому что все врут, а потому что считают по-разному. Причем, это относится, как к заболевшим, так и к умершим. Что не исключает того, что в ряде стран/регионов статистикой могут манипулировать.

2) Откуда возникает расхождение?

-регистрация заболевших, зависит от: объема тестирования, охвата им всех групп или выборочно (симптомных/ бессимптомных, контактных/не контактных, групп риска и др.)

-самое главное: чувствительность теста, которая, увы, оставляет желать лучшего, в силу вполне объективных причин (технические погрешности забора, "уход" вируса из ротоносоглотки и др.)
По уже сложившемуся опыту: более 40-50% пациентов, имеющих характерную клиническую картину (включая пневмонию, подтвержденную КТ-исследованием, потерю нюха и др.) могут иметь (-) результаты ПЦР теста.
Достаточно посмотреть сводки главных врачей московских ковидных флагманов, чтобы понять, что соотношение именно такое.
Это то, что касается регистрации новых случаев.

3) Теперь о смертях. По сложившейся практике в официальную статистику смертей от ковида попадают лишь ПЦР-позитивные пациенты (коих в силу сказанного выше едва ли больше 60%).
Хотя формальных препятствий для регистрации в качестве основного диагноза ковид ПЦР(-) и указания его, как причины смерти, нет. Ибо МКБ-10 кодирует этот вариант заболевания, как U07.2. Но тут у патолагоанатомического бюро могут быть свои правила формулировки диагноза.
Далее. Не каждый умерший ПЦР(+) пациент уходит в статистику, как умерший от ковида. Особенно если это был пациент полиморбидный, имевший предсуществующие проблемы с сердечно-сосудистой системой или другую значимую патологию.
Часто в таких случаях в качестве причины смерти у него значится ОНМК, ОИМ или ТЭЛА, к примеру. Та же картина может быть у исходно не скомпрометированного пациента в силу того, что в структуре патогенеза тяжелого течения ковида имеет место наклонность к тромбозам и генерализованное поражение сосудов.
В обоих случаях такие смерти не попадают в ковидную статистику.

Однако, такой сценарий, приводящий к одному из фатальных сосудистых событий(ОНМК, ОИМ или ТЭЛА) может иметь место довольно часто у критического ковидного пациента. То есть согласно статистике такой пациент умирает не от ковида, но, ведь, критическим его сделал именно ковид!

Где-то учитывают эти смерти, как ассоциированные с ковидом, где-то-нет.

Это была преамбула небольшая для понимания того, что:
а) сравнение цифр летальности различных регионов/стран не может быть корректным.
б) ежедневно публикуемая сводка не отражает реальной ситуации от слова совсем.

Такими показателями могут являться лишь количество госпитализаций в сутки и занятость коек, развернутых под ковид.

Теперь о том, почему так много в Питере?
Опять небольшое отступление.
Начнем с того, что ковид-ни разу не грипп, что бы там ни кричали ковиддиссиденты, даже обладающие научными регалиями.

И вот здесь мы вплотную подошли к возможности сравнения результатов борьбы с ковидом в разных странах/регионов.
Они наилучшие там, где системе здравоохранения удалось избежать коллапса.

От чего это зависело?

1) От исходных возможностей системы здравоохранения, кол-ва реанимационных коек, оснащенности и др.
Например, в Германии кол-во реанимационных коек исходно больше, чем в остальных странах ЕС и России, потому что в мирное время Германия работала по программам трансплантологии, онкологии на весь ЕС. Неслучайно, когда всë начиналось, и видеорепортажи из Бергамо, Мадрида и других европейских городов показывали картину реанимационного апокалипсиса, немецкие коллеги на профессиональных форумах недоумевали, спрашивая: где, где происходит этот ужас-ужас???

2) От своевременного применения и качества исполнения ограничительных мер.
Главное их предназначение -не допустить коллапса стационарной помощи в целом и интенсивов (ОРИТ, ICU) в частности.

Примеры их успешного применения в первую волну: Китай и другие страны ЮВ Азии, Израиль.

Увы, ни мы, ни большинство стран Европы, ни США, подобными успехами похвастаться не могут.

Что происходит при развитии коллапса?

Всё очень просто: помощь запаздывает, не может быть оказана в полном объеме и без потерь качества и др,

В крайнем варианте эта ситуация доходит до применения "сортировки по Пирогову", когда врач должен выбирать: кому оказывать помощь, а кому-уже нет смысла и пытаться.

В начале пандемии весной многочисленные видео, полные отчаяния, от интенсивистов Испании и Италии появились в интернете, в них доктора рассказывали, что они должны выбирать, кому из пациентов отдать аппарат ИВЛ.

В более мягком варианте коллапс выглядит так: запаздывает скорая помощь, возникают очереди скорых на КТ и в приемные отделения, запаздывает своевременный перевод пациента из обычного отделения в ОРИТ, на обычных койках остаются пациенты, которые по-хорошему нуждаются в более интенсивном наблюдении и лечении.

Также элементы сортировки по Пирогову начинают касаться догоспитального этапа и маршрутизации пациентов: например, бюро госпитализации не дает место в стационаре при поражении легких менее 35% или же едва стабилизированных, но не выздоровевших полностью больных, переводят в ангары-обсерваторы, чтобы освободить койку в ковидарии.

Теперь о человеческом факторе.

Даже тогда, когда реанимаций и ИВЛ на всех хватает, то персонал в условиях перегруза системы находится в крайней степени напряжения, мало того, что работа в полном "боекомплекте" СИЗ чрезвычайно тяжела физически, так он еще вынужден нести нагрузку в разы превышающую нормы мирного времени.
Так на пике на одного реаниматолога приходилось 10-15 больных, при том, что эффективно, без потери качества один реаниматолог может контролировать от силы 4-5 процессов подобной тяжести.

Кроме того, многие трудозатратные методы лечения не могут быть применены, и концепция персонализированной интенсивной терапии не может быть реализована при перегрузе реанимаций и нехватке персонала, которая ощущается все острее. Врачи и медсестры не только физически выбывают "с фронта", заболев или отдав свою жизнь, но и выгорают психологически, работая за пределом своих возможностей

Вот и подходим к еще одному показателю, который для меня лично является главным критерием.
Реанимационная летальность и/или летальность в группе ИВЛ.
У лидеров успеха она очень впечатляющая -не более 20%
У всех остальных довольно удручающая (от 50 до 90%). Причем, в группе "всех остальных" находимся не только мы, но и страны, которые обычно ставят в пример, когда говорят о высокотехнологичной медицине. (США, Великобритания, Франция и ряд других европейских стран).

Отсюда вывод: ключевым фактором, обуславливающим высокие цифры смертей является наличие/отсутствие описанного выше коллапса системы.

А что Питер?
Питер к маю-июню сумел развернуть около 12000 ковидных коек, неизбежно и вынужденно ущемляя другие виды помощи, ибо на ковид работали 23 стационара, а нековидную помощь продолжали оказывать лишь 3 "тысячника"
Все черты перегруза имели место быть.

Добавим к этому и потери человеческих ресурсов. Более 7000 медиков Петербурга заразились ковидом на рабочих местах, и на настоящий момент на стихийном мемориале-Стене Памяти на Малой Садовой размещены фотографии 96 медработников.

Сейчас мы вплотную подошли к повторению весеннего сценария.
Вся Европа давно в огне, и у нас снова заполыхали столицы, и в регионах, где весной все не выглядело катастрофично, сейчас картина очень тревожная.