Коронавирус, ты кто такой, давай до свидания!

Доктор медицинских наук, профессор Юлий Перельман: на Дальнем Востоке мы наблюдаем хвост пандемии коронавируса



Михаил Митрофанов: На удаленной связи с нами заместитель директора по научной работе Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии наук Юлий Перельман. COVID-19 как фактор патологии дыхательной системы человека – так мы проанонсировали тему нашего разговора. Буквально коротко попрошу немного истории для наших слушателей. Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания был создан в Благовещенске в начале восьмидесятых годов, насколько я помню, почему именно здесь? Почему физиология и патология дыхания изучается здесь, на Дальнем Востоке, поясните, пожалуйста.

Юлий Перельман: Основателем центра был академик Луценко Михаил Тимофеевич, он в период строительства БАМа инициировал создание межведомственной лаборатории по изучению проблем адаптации. В то время в строительстве БАМа участвовали переселенцы из очень многих регионов страны бывшего Советского Союза, в том числе из южных и западных регионов.

М.М.: Где другой климат как раз.

Ю.П.: Да, существенно различающийся по климату, по этническим некоторым моментам, и было замечено, что заболеваний органов дыхания существенно выше. Дыхательная система – это единственная висцеральная система, открытая внешним воздействиям, поэтому факторы внешней среды, такие как низкие температуры, влажность, выраженная сезонность климатических факторов, оказывали сильное негативное влияние на дыхательную систему, отсюда была очень высокая заболеваемость внебольничной пневмонией, гнойными бронхитами, были обострения хронических респираторных заболеваний. Все это побудило создать такую межведомственную лабораторию, с которой в 1981 году вырос институт физиологии и патологии дыхания, ныне это Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания, который имеет филиалы в Хабаровске – это Институт охраны материнства и детства, во Владивостоке – Институт медицинской климатологии и восстановительного лечения.

М.М.: В общем, понятна история создания и причины создания. Переселенцы – это одна история, то есть люди, которые родились где-то в других местах и приехали сюда, а тогда вопрос тех, кто здесь родился вот в этом климате уже, эти люди более адаптированы, получается, вот к этим негативным или неблагоприятным условиям обитания?

Ю.П.: В принципе, да, они более адаптированы, но заболеваемость по статистике по сравнению с общими цифрами в Российской Федерации хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и внебольничной пневмонии выше все-таки в восточных районах страны, причем, чем севернее, тем жестче климат, тем чаще встречаются эти заболевания.

М.М.: Основная причина это что? Это все-таки низкая температура или говорят, что тут кислорода меньше?

Ю.П.: Нет, кислорода на земном шаре везде одинаково за исключением высокогорья, где по законам физики с подъемом на высоту концентрация кислорода уменьшается, но дело не в этом. В основном дело в экологии, именно в природной экологии – это в первую очередь низкие температуры. Здесь есть еще один нюанс, связанный с высокой миграцией, с нашим южным соседом, а это не только человеческая миграция, это миграция птиц, с ними переносятся разнообразные экзотические вирусы, которые потом создают разные рекомбинантные штаммы респираторных вирусных инфекций, к которым организм не готов. И это тоже может быть существенным фактором развития некоторых заболеваниях органов дыхания.

М.М.: Мы, таким образом, собственно подошли к нашей сегодняшней теме COVID-19. Это одна из таких инфекций, один из таких вирусов, которые возникли как раз на территории этого самого южного соседа – Китайской Народной Республики. Люди, живущие в условиях вот этих вот неблагоприятных климатических и социально-экономических факторов, написано на сайте вашего центра, действительно, что эти люди в группе риска по отношению к новой в том числе инфекции?

Ю.П.: Вы имеете в виду больных с болезнями органов дыхания?

М.М.: Я имею в виду людей, живущих в неблагоприятных условиях, они по определению более подвержены этому новому заболеванию?

Ю.П.: Совершенно верно, они по определению отсюда больные с хроническими соматическими заболеваниями, в первую очередь больные с болезнями органов дыхания, поскольку именно легкие являются первой мишенью для этого нового коронавируса.

М.М.: Поясните еще такой момент: может быть, это какая-то фантазия, но тем не менее спрошу. Как вы уже сказали, люди, которые здесь родились, все-таки более адаптированы к этим условиям все-таки, как говорят, где родился, там и пригодился. В силу того, что дальневосточники родились и живут в этих условиях, они сравнению с другими людьми, которые там проживают, ну, условно говоря, западнее, в западных территориях в Центральной так называемой России, как-то более способны противостоять и легче переносить такие инфекции, но не знаю, там организм натренирован, приспособился, адаптирован. Что вы можете сказать как специалист?

Ю.П.: Я не думаю, что это так. Если вас на эту мысль навеяла статистика текущая, то она связана с тем, что была вовремя просто перекрыта граница, и тот вирус, который сейчас вегетирует в человеческой популяции на Дальнем Востоке, это вирус не из Китая, а прошедший уже Европу.

М.М.: То есть это какой-то видоизмененный вариант?

Ю.П.: Да, это по сути дела хвост пандемии, которую мы наблюдаем. Если бы вовремя не перекрыли границу и к нам из Уханя через провинцию Хэйлунцзян пришел этот вирус, когда мы были еще не готовы, но были своевременно приняты оптимальные эпидемиологические решения. Была перекрыта граница, прекращены всякие контакты с нашим южным соседом, и поэтому все, что мы сейчас имеем, это завезено из Европы.

М.М.: С Запада, что называется?

Ю.П.: Да.

М.М.: В условиях нынешней пандемии и, если вернуться, насколько получается, 17 лет назад, когда была атипичная пневмония 2003 года, ваш центр как-то привлекался, был задействован в изучении этой проблемы, способах лечения?

Ю.П.: В 2002 – 2003 годах единственным заболевшим в России был молодой человек, который из Благовещенска, это единственный диагностированный пациент. Мы имели отношение к диагностике и лечению этого больного, но на нем невозможно было приобрести некий опыт и соответствующую статистику представить, поэтому опыт, откровенно говоря, небольшой. То, что мы знали по литературе, и то, что видели особенности патологического процесса, которые наблюдались у этого больного, они в значительной степени воспроизводятся сейчас на популяции заболевших COVID-19. Это быстро развитие пневмонии, быстрое развитие тяжелого осложнения от разнообразных тяжелых осложнений, в том числе полиорганной недостаточности острого респираторного дистресс-синдрома в легких то, что требует неотложных реанимационных вмешательств, то есть это стремительное развитие патологического процессов в легких с очень быстрым вовлечением жизненно важных внутренних органов.

М.М.: Это вот тогда было, то есть был один заболевший, и не было возможности как-то изучить практически, я так понимаю всю эту историю?

Ю.П.: Да, но мы хорошо были знакомы с опытом наших китайских коллег. Что касается сейчас, то сейчас наибольший опыт в западных регионах страны, в первую очередь в Москве, в которой сейчас больше половины заболевших, там стремительно набирается клинический опыт, мы очень хорошо знакомы с этим опытом, потому что в повседневном режиме работаем с нашими коллегами.

М.М.: Вы обменивайтесь информацией?

Ю.П.: Да.

М.М.: Сами специалисты нашего центра здесь как-то работают непосредственно?

Ю.П.: Если вы имеете в виду развернутый полноценно инфекционный стационар, то нет, врачи нашего центра там не работают, мы работаем здесь на месте с иной патологией, с обострениями тяжелой хронической обструктивной болезни легких, с бронхиальной астмой и завершили уже работу с пневмониями, потому что сейчас все пневмонии госпитализируются в стационар Амурской областной больницы. То есть разработана специальная схема маршрутизации, в соответствии с которой больные сортируются и направляются в то или иное лечебное учреждение.

М.М.: То есть Дальневосточный центр, который вы представляете, по сути дела, он работает в том же режиме, в каком и работал до COVID-19?

Ю.П.: Да, это так.

М.М.: COVID-19, как говорил один из врачей пульмонологов, вот в частности Максим Шевченко, известный наш коллега, журналист, он попал в больницу с этим вирусом, и как он говорит сам, его врачи вытащили, в общем-то, спасли. С одним из врачей, его фамилия Аверьянов, он сделал интервью и сказал, что это действительно какой-то принципиально новый вызов вот эта инфекция. В чем новизна проблемы? Вы как специалист видите, в чем такое принципиальное отличие, и, может быть, это в большей степени придумано и на самом деле это не так?

Ю.П.: Нет, это не придумано, я слышал это интервью с профессором Аверьяновым, мы хорошо знакомы по Российскому респираторному обществу, это действительно вызов медицине, науке. Связано это с тем, что вирус впервые циркулирует в человеческой популяции, к нему нет иммунитета, вот это возвращаясь к вопросу о том, что кто-то более чувствителен или менее чувствителен.

М.М.: Как атипичная пневмония в свое время была, к ней же тоже иммунитета не было?

Ю.П.: Да, это так. Просто это более зловредный, как выясняется, вирус в связи с некоторыми его особенностями, он прикрепляется к специфическому рецептору к белковой молекуле, которая расположена на клетках альвеолярного эпителия в легких. Этот же рецептор имеется в желудочно-кишечном тракте, в головном мозге, в нервной системе и в сосудах.

М.М.: То есть он может поражать и эти органы тоже получается?

Ю.П.: Да, также он имеется и в почках, поэтому вот именно вот эти органы в первую очередь поражаются, отсюда развивается вот эта самая очень быстро полиорганная недостаточность – это в первую очередь легкие, затем сосудистые тромбозы – это поражение нервной системы, отсюда отсутствие обоняния и вкуса иногда. Довольно часто и примерно в 20 % поражение желудочно-кишечного тракта, в первую очередь тонкой кишки, отсюда понос, отсюда рвота, тошнота, кстати, чаще у детей. Иногда эти желудочно-кишечные симптомы примерно на 2 дня опережают появление других симптомов.

М.М.: По всем фронтам, что называется?

Ю.П.: Да это так, и очень быстро развивается недостаточность этих органов, конечно, многое зависит от вирусной нагрузки после вируса, которую вы получаете. Если вы разговариваете с человеком вплотную и он 10 минут изливает вам какие-то воззрения на жизнь, при этом покашливая и говоря вам прямо в лицо, то вы гарантировано получите такую порцию вируса, которая минимизирует ваш инкубационный период, и у вас через 2 дня может развиться уже внебольничная пневмония вирусная, которая приведет к физическому состоянию. Ровно поэтому меры профилактики должны предусматривать максимальные дистанции между людьми.

М.М.: Это социальная дистанция, о которой сейчас говорят?

Ю.П.: Она имеет принципиальное значение сейчас.

М.М.: Пневмония может быть бессимптомной, без кашля и температуры – вот это одна из особенностей COVID-19, то есть предыдущие версии, вариации этих разных вирусов не отличались такой особенностью, правильно понимаю?

Ю.П.: Да, это так. Дело в том, что вот рецептор к этим вирусам он лежит в альвеолах, а не в дыхательных путях. Если бы, как при гриппе, поражались дыхательные пути в первую очередь, то тогда бы доминировали кашель и отхождение мокроты и так далее. А здесь практически сразу начинает процесс в легких, и человек может не испытывать никаких симптомов клинических, в то время как на компьютерной томографии уже может появляться очаг поражения, так называемое матовое стекло, симптом матового стекла. Поэтому неожиданно компьютерная томография вышла в ряд ведущих методов диагностики этой вирусной COVID-пневмонии.

М.М.: Вот об этом же говорит и главный пульмонолог России Сергей Авдеев. В прошлую пятницу было большое интервью опубликовано на lenta.ru, наверняка вы знакомы с этим интервью тоже. Он там говорит, что самый действенный метод – это увидеть пневмонию на компьютерной томографии, а когда же надо бежать-то на эту самую томографию? Что должно побудить человека, если симптомов нет, ничего нет, как может быть инициировать? Есть какие-то рекомендации?

Ю.П.: Смотрите, любая пневмония может протекать легко, в средней тяжести и тяжело. Очень многие люди вообще переносят на ногах, а это не очень хорошо, но это реалии жизни, когда небольшие симптомы, относительно высокий врожденный иммунитет и небольшие инфильтрации оставляют после себя рубцы в виде памяток человеку о том, что он перенес пневмонию, и случайно потом это выявляется во время профилактических флюорографических осмотров. Здесь ключевой момент – это отслеживание по симптомам. Если у вас появляется сухой кашель, если у вас повышается температура, если у вас имеется слабость, то вы должны обратиться к врачу, вы должны позвонить и рассказать о ваших симптомах, специалист оценит, нуждаетесь ли вы в его помощи и нуждаетесь ли вы в необходимости пройти компьютерную томографию. Если симптомы уже появились, то по эпидемиологическим показаниям я бы по возможности сделал компьютерную томографию. Это не принято сейчас, но с учетом доминирующей симптоматики и особенностями течения новой пневмонии, если у вас появились симптомы и держится лихорадка, парацетамол не снимает лихорадку, то следует сделать компьютерную томографию. Тем более что аускультативно, то есть с помощью фонендоскопа врач далеко не всегда слышит какие-то изменения, которые могут при этом возникать – это необычная пневмония. Здесь не в просвете альвеол накапливается жидкость, а в промежутке между альвеолами, поэтому не полное затемнение возникает на компьютерной томографии, а так называемое матовое стекло, такое полупрозрачное затемнение связано с тем, что альвеолы еще не заполнены жидкостью, а возникает отек стенок.

М.М.: Никакая флюорография этого не обнаружит?

Ю.П.: Нет, на флюорографии этого можно не увидеть.

М.М.: Сегодня какие-то разработки вашего центра, предыдущие исследования используются в условиях вот этой вот инфекции или это сейчас нереально и невозможно, и сейчас как раз накапливается опыт по изучению?

Ю.П.: Да, могу сразу сказать, что на 28 апреля нет ни одного препарата с доказанной эффективностью. Я хотел бы выразить восхищение международным научным сообществам, которые в обстановке беспрецедентной открытости и прозрачного взаимодействия в реальном режиме времени, а такого никогда не было, когда врачи всего мира и ученые в непрерывном режиме обмениваются новой информацией и ежедневно обновляются. Например, рекомендации американского торакального общества, Европейского респираторного общества, согласованные рекомендации обновляются каждый день. В настоящее время проходит несколько многоцифровых рандомизированных клинических исследований самых перспективных препаратов, которые не специально разработаны, потому что за такое короткое время разработать их невозможно, но по каким-то причинам кажутся потенциально эффективными для борьбы с этим вирусом – это ингибиторы РНК-полимеразы и другие.

М.М.: У нас эти все разработки и методы уже используются в России? Или мы только наблюдаем ха этим?

Ю.П.: В России проводится несколько клинических исследований с использованием наших собственных разработок, в частности уральской молекулы, которая предложена уральскими биохимиками, перспективным представляется на определенных этапах лечения, например, дигидрокверцетин, который производится в Благовещенске. Это известный антиоксидант, когда на каком-то этапе идет бурное воспаление, развивается оксидативный стресс, и есть первые данные о том, что этот препарат может оказаться полезным в купировании воспаления, когда закончатся эти испытания, то мировое сообщество врачебное предложит конкретный алгоритм лечения. В настоящее время использовать эти препараты рекомендуется только в рамках клинического исследования.

М.М.: Не самостоятельно?

Ю.П.: Ни в коем случае не самостоятельно, а в рамках клинического исследования, и то, если какая-то больница принимает участие в многоцентровом исследовании с разрешения полной информации больного, с его разрешения, с его согласия использовать эти средства.

М.М.: О последствиях его предупреждают и так далее?

Ю.П.: Да, с его полного информированного согласия.

М.М.: Вы как создатель научной школы по клинической и экологической физиологии дыхания, что вы можете порекомендовать в качестве профилактики «тяжелых последствий» заражения COVID-19, потому что говорят, что большинство все равно в той или иной мере переболеет, заразттся? Может быть, дыхательная гимнастика? Упражнения? Питание?

Ю.П.: Замечательный вопрос. Я не буду здесь оригинален, хочу просто акцентировать внимание на некоторых моментах. Дистанцирование не менее 2-х метров, а еще лучше 4 метра. Основной путь передачи – это не прямой контактный путь, даже не воздушно-капельный, даже не воздушно-пылевой, а непрямой и контактный, то есть постоянное мытье рук, обработка поверхностей – пришли, обработали ручки дверей, телефон, все, к чему мог прикоснуться другой человек. Что касается дыхательной гимнастики, безусловно, очень важным является сейчас в условиях гипокинезии, дома все сидят и напряженно со страхом выслушивают последние новости, – не нужно, займитесь своим здоровьем. Займитесь циклическими интенсивными нагрузками, чтобы пульс доходил до 120-132 ударов в минуту, велоэргометры, приседания, бег на месте – это все будет улучшать кровоснабжение, в том числе и легких.

М.М.: Открывать окна при этом.

Ю.П.: Разумеется. Любая дыхательная гимнастика.

М.М.: И укрепление, витамины, свежая зелень и овощи.

Ю.П.: Да, уже с открытым окном можно загорать.

М.М.: Спасибо, что нашли время поговорить о грандиозной проблеме COVID-19. Мы сегодня беседовали с заместителем директора по научной работе Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания, доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом РАН Юлием Перельманом. Спасибо вам огромное, будьте здоровы. Ну и надеюсь, до встречи уже здесь, в студии, когда все это, может быть, закончится или пойдет совсем на спад.

Ю.П.: Я желаю всем здоровья.